慧正资讯，日前衢州市应急局对浙江巨圣氟化学有限公司“12.29一般爆燃事故”的调查报告公布。
2023年12月29日10时51分，智造新城浙江巨圣氟化学有限公司可熔树脂装置部PFA后处理装置6X635B导热油电加热器发生导热油管道超压爆裂，高温、高压导热油喷出后发生爆燃事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失312.6万余元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发 〔2015〕32号）有关规定，2023年12月29日，衢州市应急局牵头成立由市公安局、市总工会、市人社局、市消防救援支队、智造新城应急管理局等单位组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。根据调查需要，事故调查组邀请相关专家对事故进行了分析，同时委托浙江省方圆检测集团有限公司对导热油电加热器进行了质量鉴定。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故经过、原因，认定了事故的性质和责任，对责任者提出处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出防范整改意见。经调查认定，智造新城浙江巨圣氟化学有限公司“12·29”一般爆燃事故是一起因在导热油系统安全阀根阀更换交出作业过程中错误操作和设备本质安全存在缺陷造成的一般 生产安全责任事故。
2023年12月28日12时许，浙江巨圣可熔树脂装置部PFA后处理区域长余某康向浙江巨圣副总经理兼装置部经理王某辉和装置部副经理姜某栋报告PFA后处理厂房三楼干燥釜房间导热油管线安全阀根部阀阀后法兰渗漏。
14时10分许，副经理姜某栋与工艺员王某、安全员郭某伟、安全员李某、区域长余某康一同前往后处理厂房三楼现场查看情况，开展风险辨识和作业前安全分析，根据风险辨识讨论了隔离交出方案。
16时08分，王某根据讨论结果，编制《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》。
2023年12月29日8时32分，王某将打印签字后的《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》放置在PFA装置后处理厂房二楼工具间的桌子上，并电话告知余某康。
9时23分，余某康持《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》（在事故中烧毁）进入PFA装置后处理厂房三楼干燥釜房间，关闭压力表6PIC-6123根部阀门，使用扳手拆掉6PIC-6123压力变送器，从变送器接口处连接软管至旁边移动式接油槽中。
9时57分，余某康关闭加热器6X635B出口阀门。
10时40分许，余某康安排本区域操作工张某红电话通知造粒岗位操作工唐某萍停运导热油电加热器6X635A/B。唐某萍接到张某红通知后，到二楼6X635A/B控制柜处将6X635A/B电加热器“通道1温度”和“通道2温度”设置成“关”状态，将温度“完成值”设置成50℃，此时电加热器“外部功率输出”显示为“0”。6X635A/B电加热器主页面显示“位置A温度关闭”、“控制关”；“位置B温度关闭”、“控制关”、主控温度5℃、加热绿色（启动状态）。
唐某萍在操作过程中通过微信及电话等方式向张某红确认电加热器的停运操 作是否正确，10时44分，张某红通过手机屏幕将唐某萍停运电加热器6X635A/B的操作过程及电加热器的设置状态照片给余某康确认。
10时45分，唐某萍在“PFA后处理微信群”通报“6X635A/B导热油已关”信息，并将控制柜显示界面照片发在“PFA后处理微信群”。
10时46分，张某红通过对讲机联系DCS操作员王某琴停运导热油泵6P661B，10时46分导热油泵6P661B停止运行。
10时47分，余某康和张某红到现场进行交出作业，10时50分，关闭两台干燥器（6BE640A/B）导热油的进口阀门。10时51分11秒，电加热器6X635B管道从下至上第三排管道中间位置超压爆裂，导热油从裂口中喷出形成白色油雾，随即爆燃。
事故直接原因是：余某康在导热油系统安全阀根阀更换交出作业过程中，临时决定关闭导热油电加热，通过张某红指挥唐某萍帮忙关闭导热油电加热，唐某萍在导热油电加热PLC控制界面操作错误，加之电加热器程序控制存在技术漏洞及设置不当缺陷，未能实际关闭导热油电加热。交出作业时，导热油电加热器出口阀处于关闭状态，导热油泵出口安装有止逆阀，电加热器出口阀和导热油泵出口阀门之间的导热油被封闭在管道内，未被实际关闭的电加热器对封闭在管道内的导热油持续加热，导热油快速升温，管道压力持续升 高，超温、超压造成导热油管道局部物理爆裂，高温、高压导热油从管道裂口冲出雾化，随即发生爆燃事故。
事故调查组委托浙江方圆检测集团股份有限公司对此次发生事故的电磁感应加热设备进行了质量鉴定。鉴定意见：
（1）该套电加热器设备供货方在设备的超温防护措施、防爆装置及操作权限的设置上存在不符合相关国家标准的设计缺陷。
（2）在相关“通道1温度”和“通道2温度”都关闭时，没有停止加热的安全联锁，致使加热不能自动切断，此时电加热器“外部功率输出”显示为“0”时，电加热器实际持续加热；当“通道1温度”和“通道2温度”都关闭时，“主控温度”自动置为下限值“5℃”，而非上限值“290℃”（以“5℃”代替实测温度），未能自动停止加热，程序控制存在技术漏洞及设置不当缺陷。
（1）临时作业风险辨识不彻底，隐患排查存在漏洞。浙江巨圣在编制《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》前，风险辨识未辨识出电磁感应加热设备风险，交出更换方案中无关停导热油电加热的相关内容，导致作业中作业负责人余某康临时决定关停导热油电加热，相关的操作要求和安防措施缺失。6X635A/B电磁感应加热装置未实现DCS连网控制，不具有故障提示以及报警指示功能，浙江巨圣未采取技术、管理措施，及时发现并消除该事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、第二款的规定。
（2）操作规程制定存在缺陷，安全培训教育不到位。浙江巨圣电磁感应加热设备操作规程制定后虽向厂家确定，但仍缺少临时操作、应急操作步骤和安全要求，无正常控制范围、报警值及联锁值设置参数，在电加热器远程启停控制模式下，无单独停止导热油加热操作内容。作业人员违反本单位安全分析（JSA）管理办法，临时增加作业内容。关停导热油电加热的操作人员不熟悉相关设备，未经培训即操作设备，虽经多次微信、对讲机沟通和确认，仍未能正确关停导热油电加热，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定。
郑州科创提供电磁感应加热设备本质安全水平存在缺陷，具体表现在：电磁感应加热设备在系统发生异常情况下，由于系统超温保护措施缺失而发生事故，存在安全设计缺陷，不符合国家强制性标准GB5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》第4.5条a）款的规定。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
余某康，浙江巨圣可熔树脂装置部PFA后处理区域长。违反浙江巨圣工作前安全分析（JSA）管理办法，在更换导热油系统安全阀根阀交出作业过程中对发现新的风险隐患未及时上报并停止作业，临时增加原方案中不涉及的关停导 热油加热步骤，并指挥未经培训人员操作，指挥失误，对事故的发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。
（1）余某军，浙江巨圣总经理、主要负责人。未依法履行安全生产职责，电磁感应加热装置操作规程存在缺陷，未组织对相关人员开展电磁感应加热装置操作培训，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（2）王某辉，浙江巨圣副总经理兼可熔树脂装置部经理，对装置部安全风险分级管控和安全操作规程执行不到位，对装置部内员工安全培训落实不到位，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（3）姜某栋，浙江巨圣可熔树脂装置部工艺副经理。组织相关人员在讨论《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》时，风险辨识中未辨识出主要风险电磁感应加热装置风险，方案中无关停导热油电加热的相关内容，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（4））龙某，浙江巨圣可熔树脂装置部设备副经理。对装置部相关设备操作人员安全操作规程培训教育不到位，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（1）浙江巨圣，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（2）郑州科创，提供的加热器设备在超温防护措施、防爆装置及操作权限的设置上存在不符合相关国家标准的设计缺陷，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（1）张某伟，浙江巨圣党委书记、法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，对本单位的贯彻执行安全生产法律法规监督不到位，由巨化集团公司对其作出严肃处理。
（2）张某鹏，浙江巨圣机动部机械管理员（原浙江巨化股份有限公司氟聚厂11车间分管设备副主任），对原车间新采购设备验收管理不到位，由巨化集团公司对其作出严肃处理。
（3）王某，浙江巨圣可熔树脂装置部工艺员。参加讨论《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》时，风险辨识中未辨识出主要风险电磁感应加热装置风险，交出更换方案中无关停导热油电加热的相关内容，由巨化集团公司对其作出严肃处理。
（4）李某，浙江巨圣可熔树脂装置部安全员。参加讨论《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》时，风险辨识中未辨识出主要风险电磁感应加热装置风险，交出更换方案中无关停导热油电加热的相关内容，由巨化集团公司对其作出严肃处理。
（5）郭某伟，浙江巨圣可熔树脂装置部安全员。参加讨论《导热油系统安全阀根阀交出更换方案》时，风险辨识中未辨识出主要风险电磁感应加热装置风险，交出更换方案中无关停导热油电加热的相关内容，由巨化集团公司对其作出严肃处理。
（7）唐某萍，浙江巨圣可熔树脂装置部操作工。未经培训操作电磁感应加热装置，由巨化集团公司对其作出严肃处理。
一要强化员工岗位安全培训教育。浙江巨圣要加强员工全覆盖的岗位技术培训，确保岗位所有员工对职责范围内的所有设备都能熟悉性能、熟练操作，并熟知安全注意事项。
二要完善设备操作规程制定和实施。浙江巨圣要在厂家提供的设备操作规程基础上，将其融入自己的操作规程体系，操作规程要包括开停车、临时操作、应急操作操作步骤和异常状况处理，以及正常控制范围、报警值及联锁值设置参数等，并按照操作规程的管理要求组织学习、培训。
三要认真开展风险隐患辨识工作。在设备管线交出检维修，要认真做好安全隐患排查和事故风险辨识，填写设备及管线打开安全作业票，同一能量源系统设备管线打开且逐一打开作业可以只办理一张设备及管线打开安全作业票。当作业环境和条件发生变化、规定的作业内容发生改变、现场作业与工作计划发生重大偏离、发现有可能发生立即危及人员或设备安全的违章行为、事故状态下，都应立即终止作业，重新进行风险辨识，编制方案并办理作业许可。
四要加强设备本质安全管理。浙江巨圣在新设备正式投运前，应对设备厂家提供的控制功能等进行安全测试，确保技术要求及安全功能符合相关规范要求，设备PLC系统主要参数要引入DCS进行显示、报警和控制，应能够查询故障和报警历史记录。
（二）强化行业部门监管力度。市应急管理局要及时布置事故举一反三工作，要求各地把事故教训传达到辖区内所有涉及导热油加热系统的化工企业，由企业负责人组织对相关作业人员和管理人员进行一次事故警示教育，指导督促企业对事故暴露出来的问题进行一次针对性检查，对发现的问题隐患进行闭环整改。
（三）加强属地安全生产管理。智造新城应急管理局要组织辖区化工企业开展事故警示教育，深刻吸取事故教训，做好自查自改。对涉及导热油系统或其他加热设备企业开展摸底调查，并进行全覆盖检查，确保相关设备作业规程建立健全、作业技能培训到位、安全装置完好连锁。要组织危险化学品事故隐患大排查。紧盯风险承诺公告、检修作业风险辨识、危险作业管理、设备“带病”运行、导热油系统、重大危险源等重点环节，全面开展危险化学品企业事故隐患大排查，对凡是不认真履行法定职责，管理制度执行不严、事故整改不力、防范措施未落实、现场安全管理松懈、员工违规操作的，一律予以移送处罚，确保事故隐患整治彻底。
